Eminoplastia artroscópica de la articulación temporomandibular: técnica quirúrgica

La articulación temporomandibular (ATM) es una de las articulaciones más utilizadas del cuerpo. Además, es de conocimiento común que la ATM puede mostrar cambios degenerativos 10 años antes que otras articulaciones. En este contexto, presentamos la técnica que utilizamos para realizar la eminoplastia artroscópica de ATM

Recientemente, el uso de la cirugía artroscópica está revolucionando el manejo clásico de las patologías de la ATM. De hecho, la mínima invasividad de este procedimiento permite resultados más rápidos y menos complicaciones que otros procedimientos. En este artículo presentamos nuestra técnica artroscópica. En esta línea, nos gustaría destacar que utilizamos este abordaje en diferentes trastornos temporomandibulares como el síndrome del disco anclado, la luxación habitual de ATM y el trastorno interno. Además, deseamos subrayar que nuestros esfuerzos se han visto recompensados ​​con grandes resultados.

El tratamiento de los trastornos temporomandibulares (TMD) siempre ha sido un gran desafío para los cirujanos maxilofaciales. Aunque el abordaje no quirúrgico es con frecuencia la primera opción, a menudo falla en pacientes con patología crónica. Así, se han estudiado numerosos tipos de procedimientos quirúrgicos con el objetivo de reducir los síntomas provocados por los TTM. En este sentido, la mayoría de estas técnicas quirúrgicas se basan en un abordaje abierto. Sin embargo, los resultados positivos obtenidos con las técnicas artroscópicas están cambiando el manejo de varias patologías de la articulación temporomandibular (ATM). De hecho, la mínima invasividad de los procedimientos artroscópicos asociada con un tiempo de recuperación posoperatorio más rápido contribuye a la amplia difusión de este abordaje. En este contexto, presentamos la técnica que utilizamos para realizar la eminoplastia artroscópica de ATM. Destacamos que nuestro método se basa en la técnica de Segami et al. Sin embargo, Segami et al aplicaron esta técnica solo en la luxación habitual de ATM. Así, introducimos ciertas modificaciones de este procedimiento quirúrgico y ampliamos su uso para el tratamiento de diferentes TMD. Además, destacamos que realizamos esta técnica en más de 70 articulaciones. Particularmente, realizamos este procedimiento solo en 18 casos. En el resto de casos, asociamos la eminoplastia de ATM con otras técnicas artroscópicas como la miotomía y la diskopexia.

Técnica quirúrgica

Todas las cirugías se realizaron bajo anestesia general e intubación nasotraqueal. Se ha utilizado un artroscopio de 2,2 mm y 30 grados, producido por Dyonics (Smith & Nephew), para realizar la eminoplastia de ATM.

La cirugía comienza con la introducción de una aguja de calibre 23 en el espacio articular superior. Posteriormente, se introduce una solución salina en la cavidad articular para dilatar el espacio articular. Además, la aspiración de líquido sinovial confirma que el manómetro está correctamente ubicado en el espacio de la ATM. En este punto, es posible la introducción de una cánula en el espacio articular posterior debido a esta expansión. Además, se inserta un Abbocath-T 14 en el espacio articular con el objetivo de facilitar el lavado articular y mejorar la visualización del campo quirúrgico.

Vídeo 2

Una vez en la articulación, es obligatorio un análisis meticuloso de la anatomía de la ATM. En este sentido, la presencia de una protuberancia característica facilita la identificación de la eminencia articular. Además, las áreas de condromalacia son frecuentemente observables en los estadios III, IV y V de Wilkes. Posteriormente, con técnica de triangulación, se coloca una segunda cánula a 25-30 mm de la primera cánula (fig. 1). 5 Finalmente, se introduce la instrumentación quirúrgica en el espacio articular. Curiosamente, a través de esta cánula, se realiza un desbridamiento quirúrgico de las áreas de condromalacia del ápice y la eminencia de la ATM. Este desbridamiento se puede realizar con limas quirúrgicas o con fresas quirúrgicas (2.0 Full Radius Mini Blade, Smith & Nephew). Con las áreas de condromalacia removidas, reemplazamos los instrumentos anteriores con un molino artroscópico (1.9 Abrader Mini Blade, Smith & Nephew). Este es un paso importante. De hecho, con este molino quirúrgico realizamos la eminoplastia del ápice de la ATM. Es importante destacar que nos gustaría hacer hincapié en que dibujamos una marca de identificación a una profundidad de 2 mm (en el centro de la eminencia y en las proximidades del ápice de la ATM) antes de comenzar la cirugía. Esta marca sirve como referencia anatómica para guiar el fresado de la eminencia de la ATM (video 1). En concreto, realizamos la eminoplastia con dirección mediolateral. Por lo tanto, la eminoplastia se realiza especialmente en la zona central y lateral de la eminencia de la ATM.

A la luz de lo anterior, nos gustaría destacar que el fresado quirúrgico de la eminencia de la ATM es típicamente más agresivo en su zona lateral (4-5 mm). De hecho, la remodelación de la zona medial debería ser más conservadora (2-3 mm). Es importante señalar que ningún estudio ha descrito una gran remodelación del área medial mediante técnicas artroscópicas. De hecho, según Segami et al, solo se debe realizar una mínima osteotomía en esta zona de eminencia para prevenir la perforación intracraneal. En este contexto, destacamos que la agresividad quirúrgica depende de la DTM específica y de las características anatómicas de cada articulación.

Especialmente, realizamos una remodelación de eminencia más agresiva para tratar la luxación habitual de la ATM. Por el contrario, la eminoplastia es más conservadora en caso de patologías que afecten al disco articular. Además, destacamos que es imperativo respetar la pared medial y lateral de la eminencia. La principal razón de esto es intentar limitar el desplazamiento externo o interno del cóndilo mandibular con el objetivo de mejorar la estabilidad articular (Video 2). Además, es obligatorio evitar el traumatismo quirúrgico de la fosa glenoidea. En esta línea, es importante subrayar que la visualización de un hueso más blando sugiere que nos estamos acercando a los límites anatómicos de la fosa craneal media. Por tanto, en este contexto, debe interrumpirse el fresado artroscópico de la zona medial. De hecho, las lesiones iatrogénicas de esta zona anatómica podrían provocar una perforación intracraneal. Al respecto, Undt también afirmó que se debe tener especial cuidado durante la manipulación quirúrgica de la zona medial de la ATM. Además, también debe evitarse el fresado artroscópico en la porción posterosuperior superior de la eminencia. El razonamiento detrás de esta afirmación es que el traumatismo quirúrgico de esta zona podría provocar trastornos oclusales posoperatorios. Finalmente, se retira el molino quirúrgico de la vía anterolateral y se inserta una gubia de sinovectomía en el espacio articular. De hecho, también realizamos una sinovectomía parcial de los tejidos sinoviales que presentan signos inflamatorios graves. Es importante destacar que somos bastante conservadores durante la sinovectomía. De hecho, queremos prevenir complicaciones postoperatorias como las perforaciones de disco iatrogénicas. Además, antes de completar la cirugía, eliminamos los restos de fibrocartílago de la ATM mediante limas artroscópicas o pinzas artroscópicas. Finalmente, se realiza una infiltración subsinovial (con dexametasona y bupivacaína) en el espacio articular posterior. Una vez finalizada la cirugía, se aplica un apósito.

Fig.1- Técnica de triangulación utilizada para abordar el espacio articular temporomandibular.

Discusión

El objetivo principal de este artículo es describir la técnica que utilizamos para realizar la eminoplastia artroscópica de ATM. Además, queremos señalar que la elección de utilizar este enfoque se basa en algunas características biomecánicas de la ATM. De hecho, creemos firmemente que la eminoplastia artroscópica podría mejorar no solo los síntomas causados ​​por algunos TMD sino también la estabilidad articular. Además, estamos profundamente convencidos de que esta técnica quirúrgica podría reducir la sobrecarga articular como lo demuestra la siguiente fórmula:

W = σ • A • (a / h) • Δ D,

donde σ representa el esfuerzo promedio, A representa el área promedio del campo de esfuerzos (mm 2), a representa el radio promedio del campo de esfuerzos (mm), h representa la distancia mínima promedio entre cóndilo y fosa (mm) y Δ D representa la traslación mediolateral media del campo de tensión (mm). 7

Específicamente, h representa la distancia media cóndilo-fosa (mm). En esta línea, queremos mostrar (con evidencia gráfica) que nuestra técnica es capaz de modificar este parámetro específico (Figs. 2 y 3) .3). De hecho, el análisis de esta fórmula muestra que una disminución de h podría reducir la sobrecarga articular. Además, con este enfoque se respeta la integridad del sistema cápsula-ligamento de la ATM. Esta es una afirmación muy importante en términos de estabilidad conjunta. Otro beneficio clave de la eminoplastia artroscópica es la mínima morbilidad posoperatoria. De hecho, Sato et al informaron que la eminoplastia artroscópica garantiza tiempos de recuperación posquirúrgica más rápidos que la cirugía abierta. En concreto, en nuestros pacientes la estancia media hospitalaria fue de 1 día. Además, varios autores informaron de los resultados positivos que proporcionan los procedimientos artroscópicos en términos de dolor de ATM y apertura de la boca. 4 Teniendo en cuenta todos los puntos antes mencionados, creemos firmemente que la eminoplastia artroscópica debe considerarse como el tratamiento de elección para varios TTM. Esto es especialmente cierto cuando el disco de la ATM o la eminencia articular participan activamente en la patología. Así, aunque numerosos estudios mostraron resultados exitosos con la cirugía abierta8, 9 creemos que el abordaje abierto debe reservarse para los casos en los que el abordaje artroscópico fracasó.

Fig.3- Representación esquemática de la eminoplastia artroscópica.

Con esta idea en mente, ampliamos el uso de la eminoplastia artroscópica para tratar algunos TMD como el síndrome del disco anclado, la dislocación habitual de la ATM y el trastorno interno. Curiosamente, nos gustaría enfatizar que este procedimiento mostró resultados brillantes en pacientes con trastorno interno de la ATM. Específicamente, nuestros datos mostraron que el dolor de la ATM (medido 6 meses antes de la cirugía) fue mayor (p <0,01) que el dolor registrado 18 meses después de la cirugía. Además, la apertura bucal posoperatoria también fue mayor que la apertura bucal preoperatoria (p <0.01). 10 En conclusión, destacamos que este informe contiene tres puntos que son centrales para nosotros: primero, la eminoplastia artroscópica podría reducir la sobrecarga articular y el estrés que actúa sobre el disco de la ATM. En segundo lugar, este procedimiento permite mantener la estabilidad articular. De hecho, es capaz de incrementar la amplitud articular sin despegar el sistema cápsula-ligamento de la articulación (Fig. 4). En tercer lugar, queremos señalar que esta técnica se caracteriza por niveles extremadamente bajos de morbilidad postoperatoria. A pesar de todo lo comentado anteriormente, queremos destacar que la realización de un procedimiento artroscópico no es una tarea sencilla. En muchos casos, la curva de aprendizaje es larga. Sin embargo, este largo período de aprendizaje que se considera un obstáculo debe entenderse como un desafío para todo cirujano maxilofacial. Solo así lograremos un cambio en la difusión de los procedimientos artroscópicos.